2023年2月24—26日，“第十届广州脑出血高峰论坛”暨“广东省基层医药学会高血压性脑出血专委会第一次学术大会”暨“首届中国脑出血诊治技术创新大会”在广州胜利召开。此次大会以“融合、创新、共享”为指导，秉承脑出血多学科综合诊治与医护一体现代管理的理念，旨在搭建神经外科及相关学科同仁分享经验和展示成绩的学术交流平台，邀请了国内神经外科及相关学界众多著名专家学者进行大会演讲与点评主持。会议还举行了“第三届全国高血压性脑出血诊治优秀病例评选大赛”颁奖典礼，我院神经外科荣获参赛病例一等奖。

颁奖典礼现场（从右侧起第4位为我院神经外科主任黄海能教授）

我院神经外科荣获“第三届全国高血压性脑出血诊治优秀病例评选大赛”一等奖

据悉，此次大赛在全国内有100余家医院超过300余例投稿参选，参赛作品包涵各种手术方式救治脑出血患者的精彩病例。我院神经外科李传玉副主任医师、黄海能主任医师、黄华东主任医师、谭荣住院医师选送的参赛作品“CTA不显影的高分级动脉瘤破裂出血并脑疝救治体会——ICP指导下“一体化手术策略+术后精细化管理”理念”，以精彩的PPT形式，经过层层选拔，获得了国内脑出血顶级专家的一致好评，荣获参赛病例一等奖。这标志着我院神经外科在脑出血并脑疝等急危重症疾病的规范化综合救治水平得到国内专家的一致认可，达到全国领先水平。

案例分享：时间就是大脑、细节决定疗效

CTA不显影的高分级动脉瘤破裂出血并脑疝救治体会——ICP指导下“一体化手术策略+术后精细化管理”理念

一、病情简介：

1.一般项目：患者女性，57岁，有多年高血压病史，未规律用药。

2.因“突发意识障碍、呕吐2小时”于2021-12-12 00:08急诊入院。

3.入院查体：BP188/109mmHg，双肺部呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心腹未见异常。专科情况：神志昏迷，GCS评分5分（E1V1M3）；双侧瞳孔不等大，右侧＞左侧，右侧瞳孔直径约4.0mm，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反应迟钝。四肢疼痛刺激屈曲，脑膜刺激征阳性：颈抵抗约4F。临床分级：Hunt-Hess分级4级（神志昏迷，四肢瘫痪），WFNS分级Ⅴ级（GCS评分5分，四肢运动障碍）。

4.辅助检查：头颅CT平扫（2021-12-11 23:23，我院急诊）示：右侧外囊区见团状高密度影，范围58mm×36mm×48mm，血肿量约50ml，右侧侧脑室及第三、第四脑室见高密度填充，脑沟、脑裂及脑池见高密度填充，右侧侧脑室受压变窄，中线结构稍向左侧移位。CT-Fisher分级Ⅳ级。

入院后2021-12-12 01:08急诊行头颈部CTA+肺部CT平扫示：颅内血管未见显影，两肺下叶见斑片状高密度影。

 2021-12-11 23:23 头颅CT及入院后急诊CTA

2021-12-12 01:08 急诊CTA示颅内血管未显影

2021-12-12 01:08 急诊CTA示颅内血管未显影

二、初步诊断：

1、自发性蛛网膜下腔出血—颅内动脉瘤破裂出血？

2、右侧外囊脑出血破入脑室并脑疝；

3、急性梗阻性脑积水；

4、脑水肿；

5、高血压病3级 很高危组；

6、肺炎。

三、病情分析与病情沟通：

患者诊断颅内动脉瘤破裂出血并脑疝明确，为典型的高分级重症动脉瘤，病情危重，病死率高达30%-35%，治疗难度大，预后极差，即使存活，出现植物生存的可能性很大，住院时间长，治疗费用大。参照相关诊疗指南规范，治疗有急诊手术指征，目前手术方式有微创手术及开颅手术两种，经与患者家属充分沟通病情、治疗、两种手术方式的利弊、潜在风险及并发症、预后等情况后表示理解，要求积极抢救治疗，患者家属要求首选微创手术治疗。

四、诊疗经过：

在科主任黄海能教授及黄华东教授急诊进行术前讨论后快速制定治疗方案，脑疝是颅内各种疾病发展到最严重的阶段，随时可能死亡，此时“时间就是大脑”，为争取抢救时间，制定了以下治疗方案：

Step1 急诊微创+DSA+介入栓塞治疗——脑疝手术争分夺秒

急诊行颅内动脉瘤栓塞术——术后3D-DSA融合显示颅内动脉瘤已消失

Step2 介入术后急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术等抢救治疗

术后第1天 2021-12-13 17:20复查头颅CT提示：颅内血肿已清除

术后第1天 2021-12-13 17:20复查头颈部CTA提示：颅内血管显影良好

Step3 术后精细化管理及综合治疗

1、动态颅内压监测20d未出现颅内感染——主要应用是基于ICP监测下的精准治疗和病情观察。

2、脑脊液精细化管理39天未出现颅内感染（脑室外引流2W及腰大池引流25d脑脊液基本恢复正常）

3、3个月行颅骨修补术+脑室镜下脑室内冲洗。

2022-3-15 李传玉副主任医师予行经神经内镜脑内囊肿造口术+硬脑膜修补术+颅骨修补术

2022-3-22 术后复查头颅CT

2022-3-15 术后CT与术前对比效果理想

五、预后情况：

术后继续综合用药及早期综合康复治疗（针灸、理疗、高压氧、功能锻炼等），术后70余天患者神志清醒，能遵嘱伸舌、握手等。

六、治疗体会总结：

该患者救治成功的4个理念，创造了生命的奇迹：

1、循证医学理念：严格参照相关最新指南、规范和共识进行科学诊治。

2、控制性降低颅内压理念：ICP监测下的精准治疗。

3、时间就是大脑、脑疝救治争分夺秒及一体化手术理念：急诊微创+DSA+介入栓塞+外引流+清血肿+去骨瓣+深穿气切等。

4、术后精细化管理理念（细节决定疗效）：ICP监测20d+脑脊液管理（脑室外引流14d+改良皮下隧道10cm腰大池引流25d未出现颅内感染）+颅骨修补术及脑室内冲洗。

（文图资料/右医附院神经外科李传玉  编辑/王瑞文  二审/黄海能  三审/王东栋）